By signing the appointment form, I do certify that I have been instructed concerning the possible side effects of the drug, REGEN-COV, which is an unapproved drug, but licensed for use under the Emergency Use Authorization by the FDA, and consent to having said drug administered to me. I release the City of Dalton and any person administering, prescribing, or advising on the use of this medication from any bodily injury, loss, or damage on account of the use of this medication.

Al firmar el formulario de cita, certifico que se me ha informado sobre los posibles efectos secundarios del medicamento, REGEN-COV, que es un medicamento no aprobado, pero con licencia para uso bajo la Autorización de Uso de Emergencia de la FDA, y consiento que se me administre dicho medicamento. Libero a la Ciudad de Dalton y a cualquier persona que administre, recete o asesore sobre el uso de este medicamento de cualquier lesión, pérdida o daño corporal debido al uso del medicamento.